До Кам’янсько-Дніпровського районного суду Запорізької області
ПОЗИВАЧ: _______________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
«______»____________________ 19______ р.
(дата народження)
Запорізька область,
___________________________________
__________________________________
вул. ____________________________
(адреса проживання, поштовий індекс)
тел. ______________ (якщо такий є)
ВІДПОВІДАЧ:1) Відділ ведення Державного реєстру виборців
Кам’янсько-Дніпровської районної
державної адміністрації
Запорізької області
м. Кам’янка-Дніпровська, вул. Йожикова, 102
Відповідач 2) Дільнична виборча комісія №________
територіального виборчого округу
№______,
яка розміщена за адресою: Запорізька область,
__________________________________
__________________________________
вул. ____________________________
Адміністративний позов
/про включення до списку виборців/
Я, ______________________________________________________________________ ,
/прізвище, ім'я та по батькові/
є громадянином України і проживаю за адресою: _____________________________________________________________________________
______________, вул. (пров.)___________________________, буд. № ______, кв. №______.
__________________ 2014 року (число, місяць, рік) я звернувся до виборчої комісії дільниці №______ з метою реалізації свого виборчого права.
Однак, у виборчій комісії дільниці №_____ мені повідомили, що мене немає у списку виборців, у зв'язку з чим я позбавлений права проголосувати на позачергових виборах до Верховної Ради України.
Конституцією України та Законом України «Про вибори народних депутатів України» визначено, що право голосу на виборах депутатів мають громадяни України, яким на день голосування виповнилося вісімнадцять років. Громадяни України, які мають право голосу, є виборцями. Підставою реалізації виборцем свого права голосу на виборах є його включення до списку виборців на виборчій дільниці.
Отже, згідно ст. 2 ЗУ «Про вибори народних депутатів України» я маю бути включений (-на) до списку виборців для голосування на позачергових виборах до Верховної Ради України 26 жовтня 2014 року на виборчій дільниці №____ територіального виборчого округу №_____.
Керуючись ст. ст. 172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. ст. 2, Закону України «Про вибори народних депутатів України», -
ПРОШУ:
Включити мене _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ПІБ, дата народження, місце проживання)
до списку виборців для голосування на позачергових виборах до Верховної Ради України на виборчій дільниці №_____________ територіального виборчого округу № _________________.
Додаток: 1. Копія адміністративного позову - 2 екз.
2. Копія паспорту громадянина України.
3. Довідка дільничної виборчої комісії про відсутність даних про особу у списку виборців.
«____ »________ 2014 _________ ___________________
(підпис) (ПІБ)
_03_03.png)
