До Кам’янсько-Дніпровського районного суду Запорізької області
ПОЗИВАЧ: _______________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
«______»____________________ 19______ р.
(дата народження)
Запорізька область,
___________________________________
__________________________________
вул. ____________________________
(адреса проживання, поштовий індекс)
тел. ______________ (якщо такий є)
ВІДПОВІДАЧ:1) Відділ ведення Державного реєстру виборців
Кам’янсько-Дніпровської районної
державної адміністрації
Запорізької області
м. Кам’янка-Дніпровська, вул. Йожикова, 102
Відповідач 2) Дільнична виборча комісія №________
територіального виборчого округу
№______,
яка розміщена за адресою: Запорізька область,
__________________________________
__________________________________
вул. ____________________________
Адміністративний позов
/про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців/
На підставі ст. 31, 89 Закону України «Про вибори народних депутатів України» мене включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах До Верховної Ради України 26 жовтня 2014 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.
Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: __________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ однак правильно:
Згідно паспорту серії _____ № ______________, виданого _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити вірні відомості про особу виборця)
На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. ст. 2, 40 Закону України «Про вибори народних депутатів України», -
П Р О Ш У:
Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах до Верховної Ради України 26 жовтня 2014 року на виборчий дільниці № _______________ територіального виборчого округу № _____________, змінивши неправильні відомості щодо, ____________________________________________________________________________________
(прізвища, імені, по батькові, дати народження, адреси)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
на_________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Додаток: 1. Копія адміністративного позову - 2 екз.
2. Копія паспорту громадянина України.
"___" ___________ 20__ року _________________________
(дата) (підпис) (ПІБ)
_03_03.png)
